诊脉时,诊者首先要熟知正常脉象,才能进一步辨别异常脉象。并且,在诊视疾病时,不仅要辨病因、病位、病机,而且还必须了解患者正气的盛衰进退,以判断疾病的预后。健康人的正常脉象,以及患者脉中正气的反映,就是胃气、神气、根气。这种切脉首先要审察正气的方法,为历代医家所推祟,将其列为诊脉要领之首。如程钟龄日:“脉有要诀,胃神根三字面已。”

《黄帝内经》( 以下简称 《内经》 ) 是我国现存 医学文献中最早的一部典籍
,《内经》重视整体观 念,望、闻、问、切四诊合参,尤其重视色、脉
诊法,其中色诊以望面之五色为主,脉诊是我国
传统医学的重要组成部分和最具特色的诊断方法
之一,对于疾病的诊断、鉴别以及判断预后具有 重要意义
。《内经》脉诊内容极其丰富,本文着重 阐述其脉诊特色。1
独取寸口诊法演变脉诊又称切脉,是医生用手指切按患者的脉
搏,感知脉动应指的形象,以了解病情的诊察方 法
。《内经》收载了脉诊的理论原则和多种诊脉方
法,主要有三部九候诊法、人迎寸口诊法、独取
寸口诊法、尺肤诊法、虚里诊法等 [1 ] 。所谓遍身
诊法,指的是三部九候的诊法,全身分为上、中、
下三部,每个部位有三个候诊部位,与寸口脉分
为寸、关、尺三部,每部浮、中、沉三部不同,
两者均称三部九候,名称相同,内容各异。这些
诊法由于诊脉部位和诊脉方法的局限性,如敏感
度欠佳、取诊不便等,现今的中医师已很少应用,
取而代之的是诊察便捷、辨病准确的寸口诊脉法, 其理论根源于 《内经》
,其中多篇涉及 “独取寸 口”的概念和内容,突出了 “独取寸口”脉诊法
的重要性,例如 《素问·经脉别论》提出 “气口 成寸,以决死生 ”
。《素问·五脏别论》曰 : “气口 独为五脏主”
。通过诊察气口便可把握全身经脉及
其所属脏腑精气盛衰情况,从而诊察全身疾病。通常寸口分为上、下两部,上以候上,下以候下,
近腕部为上,近尺部为下,上部指胸膈以上,下 部指胸膈以下 。
《黄帝八十一难经》( 简称 《难 经》 ) 明确提出 “独取寸口”和
“寸口分为寸关尺 三部 ” ,《难经·一难》提出 : “寸口者,脉之大
会,手太阴之动脉也 ”“五藏六腑之所终始,故法 取于寸口也 ” 。
《难经·二难》明确提出了寸口脉 的 “寸、关、尺”三部是全身脉气的 “要会”
。王 叔和 《脉经》进一步完善了 “独取寸口”诊法,
提出了腕后高骨为关,关前为寸,关后为尺的寸 口三部定位法
。“独取寸口”诊法经后世历代医家
逐步发展完善,成为中医诊法的重要组成部分, 便于学习掌握与临床应用。2
应用取象比类法认识脉象王叔和 《脉经·序》云 “脉理精微,其体难 辨 ”
“在心易了,指下难明” 。由于脉诊主要凭借
医生手指的灵敏触觉来体会、分辨,对于初学者 来说有一定的难度
。《内经》中有关正常脉象与异 常脉象的描述均采用取象比类的方法,将不同的
事物或现象进行类比,对各种脉象进行形象的描
述,力求使初学者便于学习和掌握。所谓取象比 类,又称援物比类,如
《素问·示从容论》所云: “援物比类,化之冥冥” ; 《素问·疏五过论》亦 云 :
“善为脉者,必以比类奇恒,从容知之” 。 《素问·脉要精微论》云 :
“四变之动,脉与 之上下。以春应中规,夏应中矩,秋应中衡,冬 应中权。
”四季更迭,阴阳消长,脉象规矩权衡,
循环往复,将四时脉象比喻为古代的衡器和量具,
实际上也是借此说明人体阴阳气血随四时气候变
化而有规律的升降运动,表现于脉象则有不同的
应时脉象规律和标准。脉象与四时相应,也体现
了人体与自然环境相统一的整体观。《素问·脉要精微论》亦云 : “春日浮,如鱼
之游在波。夏日在肤,泛泛乎万物有余。秋日下
肤,蛰虫将去。冬日在骨,蛰虫周密,君子居 室 。
”《素问·平人气象论》中指出 “夫平心脉来,
累累如连珠,如循琅玕,曰心平。夏以胃气为本。
病心脉来,喘喘连属,其中微曲,曰心病。死心
脉来,前曲后居,如操带钩,曰心死。平肺脉来,
厌厌聂聂,如落榆荚,曰肺平。秋以胃气为本。
病肺脉来,不上不下,如循鸡羽,曰肺病。死肺
脉来,如物之浮,如风吹毛,曰肺死。平肝脉来,
耎弱招招,如揭长竿末梢,曰肝平。春以胃气为
本。病肝脉来,盈实而滑,如循长竿,曰肝病。
死肝脉来,急益劲,如新张弓弦,曰肝死。平脾
脉来,和柔相离,如鸡践地,曰脾平。长夏以胃
气为本。病脾脉来,实而盈数,如鸡举足,曰脾
病。死脾脉来,锐坚如乌之喙,如鸟之距,如屋
之漏,如水之流,曰脾死。平肾脉来,喘喘累累
如钩,按之而坚,曰肾平。冬以胃气为本。病肾
脉来,如引葛,按之益坚,曰肾病。死肾脉来, 发如夺索,辟辟如弹石。曰肾死”
。 《素问·平人 气象论》云 : “春夏而脉瘦,秋冬而脉浮大,命曰 逆四时也”
。《内经》中详尽地用鱼之游在波、蛰虫将去、
蛰虫周密、琅玕、榆荚、鸡羽、长竿、乌之喙、 鸟之距、屋之漏等自然之象(
包括植物、动物等) 、 人类社会之象 进行脉应四时与脉
逆四时的描述,阐述诊脉时运指力量大小与深浅
度,四时五脏的平脉、病脉、死脉脉象,力求形
象具体,使学者能结合对身边熟悉事物和现象的
联想,进而细细体会脉形、脉体、脉理等难以理
解的内容,并结合临床实践掌握。《内经》中用来说明脉象的物象极为广泛,如
自然界的植物、动物、事物及社会事物等,他们
不仅是对脉象的简单描述与象征,而是蕴含着对
脉象的理解、把握、经验与感受进行取象比类,
其内容丰富,涉及多篇,范围广泛,便于传授,
为中医脉诊学提供了丰富的内容和素材,成为中
医脉学诊断的理论渊源和宝库。此方法生动直观,
画面感强,便于传授及领悟,通过不断的比喻,
力求描述及量化脉体形象,但是由于各篇描述不
一,缺乏统一标准,对脉象的量化不足,难免在
概念上混淆视听,造成混乱,使学者不知所云, 难以准确辨别、理解和掌握。3
脉学理论中的整体观《素问·玉机真脏论》指出 “凡治病,察其形
气、色泽、脉之盛衰、病之新故,乃治之,无后 其时 。 ”
《内经》重视从整体观出发,全面诊察患
者的形体、神气、色泽、脉象等各种体征,强调
四诊合参、全面诊察、综合分析,以做出正确的 诊断。3. 1
脉应四时整体观脉应四时,是人与天地相参在脉象上的反映,
体现了天人相应的整体观。自然界有春夏秋冬四
时气候的变化,而四时之中随着阴阳二气的消长
产生了春温、夏热、秋凉、冬寒的变化,人体的
脉象也随着四时阴阳变化而有春天圆滑、夏天方 大、秋天浮毛、冬天沉石的不同
[2 ] 。《素问·玉机 真脏论》云 : “春脉者,肝也,东方木也,万物之
所以始生也,故其气来耎弱、轻虚而滑,端直以 长,故曰弦
”“夏脉者,心也,南方火也,万物之 所以盛长也,故其气来盛去衰,故曰钩”
“秋脉者 肺也,西方金也,万物之所以收成也,故其气来
轻虚以浮,来急去散,故曰浮” “冬脉者,肾也,
北方水也,万物之所以合藏也,故其气来沉以濡, 故曰营”
。机体顺应自然界的变化而出现的四时脉
象特点,亦是从整体观念出发,突出了人与自然
界的密切关系,体现了人体脏腑阴阳、气血经络
活动与自然界四时气候周期性变化相适应的节 律性。3. 2
脉证相参整体观《内经》重视脉诊与临床证候相结合以辨明病
机和证型,防止失治误治。如 《素问·平人气象 论》云
“颈脉动、喘、疾咳,曰水” ,并进一步阐 述脉证相符即 “脉从阴阳”
,则病易治,预后良 好; 脉证不符,即 “脉逆阴阳” ,则病难治,预后 不良
。《素问·平人气象论》云 “风热而脉静; 泄 而脱血脉实; 病在中,脉虚;
病在外,脉涩坚者; 皆难治” ,体现了脉证相参的整体观。3. 3
诊法综合应用整体观多种诊法相互参伍是 《内经》诊法学的一贯思想
,《内经》虽然重视脉诊,但不单纯依靠脉诊
来诊病,常常与其他诊法相互参伍,分别从不同
的方面观察病情,为临床正确施治起指导作用。
诊法的综合应用也体现了中医整体观念。3. 3. 1 尺脉合参: 尺肤诊法是
《内经》创立的特 有诊病方法。尺肤诊法是以观察和触摸腕肘关节
间肌肤的寒热、缓急、滑涩的诊察方法,通过诊
察尺肤的不同部位可以分候脏腑和全身,临证时
主要用以诊察疾病的寒热和津液的盈亏。尺肤诊
可以弥补望诊、脉诊之不足,尺、脉合参有利于
全面把握病情,综合分析判断病势及预后转归。 如 《素问·平人气象论》云
“尺脉缓涩,谓之解 安卧; 尺热脉盛,谓之脱血; 尺涩脉滑,谓之多 汗;
尺寒脉细,谓之后泄。脉尺粗常热者,谓之 热中” 。3. 3. 2 色脉合参:
色脉合参也是 《内经》从整体 观角度认识疾病的具体体现 。 《素问·脉要精微
论》云 “征其脉小,色不夺者,新病也; 征其脉
不夺,其色夺者,此久病也。征其脉与五色俱夺
者,此久病也……肝与肾脉并至,其色苍赤,当 病毁伤。
”这是色脉合参用以诊病的典型示例。 《灵枢·邪气脏腑病形》云
“夫色脉与尺之相应 也,如桴鼓影响之相应也,不得相失也。此亦本
末根叶之出候也,故根死则叶枯矣。色脉形肉不
得相失也。故知一则为工,知二则为神,知三则 神且明矣”
。色泽变化与脉象变化从不同的方面反
映病情,人体内在脏腑的疾病与体表的色泽、脉
象等病理变化基本是一致的,尤其色诊直接反映 脏腑气血的盛衰与病变,因此
《内经》中提倡色 脉相参,从不同角度诊察疾病,反映了多方面的
病情资料,也是中医整体观念在诊法综合应用方
面的具体体现,被后世历代医家所推崇。医生诊 察时
“切脉动静,而视精明,察五色, ”只有做到 “以此参伍” ,诸诊结合,才能达到
“决死生之分” 的最高境界。4 重视胃气理论在脉学中的体现现代脉学理论对
《内经》所包含的诊脉精神 及内核即 “胃、神、根”一脉相承 ,《内经》里多
篇强调胃气的重要性,并在脉诊中体现出来 。《内 经》云 “脉贵有胃气”
,有胃气之脉即脉来不浮不 沉、不大不小、不疾不徐,应手柔和有力,来去
节律规整分明,蕴含生机。脉象可以反映脏腑气
血盛衰的变化,各个脏腑的功能又有赖于胃气的 充养。脉以胃气为本体现了
《内经》重视后天, 即 “脾胃为后天之本”的重要性 。《素问·平人气 象论》云
“平人之常气禀于胃,胃者,平人之常 气也。人无胃气曰逆,逆者死”
。对于有胃气之脉 象 , 《内经》中有春肝 “微弦” ,夏心 “微钩” , 长夏脾
“微耎弱” ,秋肺 “微毛” ,冬肾 “微石”
的描述。五脏真元精气依赖胃气的充养,胃气败
绝则脏腑失去胃气的濡养,脏真就会暴露而名真 藏脉 。 《素问·平人气象论》云
“人以水谷为本, 故人绝水谷则死,脉无胃气亦死。所谓无胃气者,
但得真脏脉,不得胃气也” 。近年来,诸多专家学者结合现代医学的理论
对中医脉诊进行了客观化研究,尝试从多角度采
集与阐释脉象信息,如利用形式多样的脉诊仪获
取脉图参数,采用时域分析、频域分析、数学模
型等方法提取分析脉图特征参数等 [3 ] 。虽然 《内
经》脉学内容与现代脉学理论研究有很大的不同, 但
《内经》脉学理论精湛微妙,内容丰富,充实
了中医脉学体系,为中医脉诊的理论研究及临证
应用提供了依据,其对脉象生动的比喻与形象的
描述,为后世医家进一步规范脉体特征起到了示
范作用,对于提高中医脉诊的理论与临床水平具 有重要意义。来源:北京中医药
作者:王佳佳 周杰 冯建春 段延萍 赵文景

1、胃。中医学认为:胃为后天之本,气血生化之源。胃气旺盛,则脉道充盈,人体齐充满生执。《黄帝内经》日:“有胃则生,无胃则死。”可见胃气对人体生命活动的正常存在,有决定性的作用。综合历代的有关论述,脉有胃气必须具备以下几个特点:

脉来从容和缓:许多医家据《黄帝内经》的“谷气来,徐而和”而认为,脉来和缓就是有胃气。如刘河间日:“缓为胃脉。”周学霆亦日:“缓即为有胃气”等。并且,根据各自的经验,对缓字作了进一步的说明。如李中梓解释道:“胃气脉者,缓而和匀,不浮不沉,不大不小,不疾不徐,意思欣欣,悠悠扬扬,难以名状者。”从这里可以看到,缓绝非是一息四至的含义。费伯雄对李中梓这段论述非常推崇,他指出:“缓者,从容和缓,所谓胃气也。悠悠扬扬,意思欣欣,此八字最能传缓字之神。”其他,如石寿棠解为:“和柔轻缓,匀净分明”;滑伯仁解为:“宽纵”等等,都从不同的侧面说明了从容和缓的状态。

另外,缓不仅是胃气的象征,而且也是辨别其它脉象的标准。如《三指禅》日:“将缓字口诵之,心维之,手摩之,反复详玩,久久缓归指上,以此权度诺脉,了如指掌”。脉应四时而动:人与天地相应,胃气亦随天地之间阴阳之气的变化而变化。一般春季微弦,夏季微洪,状季微浮,冬季微沉。胃气的这一特点,早已为人们所注意。《素问-脉要精微论》曰:“四变之动,脉与之上下,以春应中规,夏应中矩,秋应中衡,冬应中权……阴阳有时,与脉为期”。脉的这种对自然的适应能力,就是有胃气的表现。凡是这一变化的太过或不及t均为疾病以及胃气衰弱的表现。故《医学入门》指出:“凡人得应时之脉者,无病也口”《脉理求真》亦日:“胃气中和,旺于四季,其在春宜微弦而和,夏宜微洪而和,状宜微浮而和,冬宜微实而和。”这种脉应四时而变的现象,一方面说明了胃气的充沛,同时,由于弦洪浮沉,是五脏之气应时而旺的表现,因而,另一方而又说明,胃气是五脏之气的综合表现。《索问·平人气象论》日:“所谓脉不得胃气者,肝不弦,肾不石也。”也是针对此而言的。而张景岳可谓独具慧眼,参透了《内经》之玄机,其日:“胃气即人之阳气,阳气衰则胃气弱,阳气败则胃气败,此即死生之大本也”。

所谓凡阳有五者,即五脏之阳也,五脏之气必互相灌濡,故五脏之中必各兼五气,所诺二十五阳也。是可见无往而非阳气,亦无往而非胃气。无胃气,即真脏独见,故日死。”可见,任何一脏的偏盛或偏衰,均可使胃气受到损害,反之五脏之气冲和,胃气亦充沛。故丹波元简简洁地指出:“胃脉和平,正知脏腑之和平。”脏腑和平,则脉亦必然随四时而动。胃气无形:尽管前人反复地、不厌其详地描述胃气的形态,然而,却总感到,意犹未尽,难以用笔墨形容。为此,一些医家干脆提出:胃脉无形。凡欲得胃气之真实形态,全在心领神会。如祝如穹曰:“其在脉中,难取形状。诊脉者,指下浑浑缓缓,尤形可拟者为平脉也。”《辨脉指南》亦日:“胃气本不可拟,而欲拟示人,不可拟其略似耳。昔人拟以依依扬柳,又日口中吐出重气,若浑浑缓缓,无名可拟者是也。盖二十八脉俱为病脉,一有可拟便非胃气。”如此论胃气,的确更进一层,发人神思。其实,《黄帝内经》早巳指出:“胃者,平人之常气也。”健康无病之人,脉中自有胃气。所谓,无形可拟者,正是这平人常气。所谓拟其略似者,正是因为缓脉与胃气相似。所以,若以健康人论之,则不必求其形,若以病人论之,则在从容和缓之中。

总之,脉有胃气,在健康人是随四时而动的平脉,无形可拟。在病人则是从容和缓,至数匀齐的状态。只要熟知此两者,则二十八脉亦了如指掌。

2、神。神从广义而论,是人体生命活动的表现,所谓:“得神者昌,失神者亡。”具体到诊脉,则脉中亦贵有神。如张景岳日:“善为脉者,贵在察神,不在察形。察形者,形干形万不得其要,察神者,惟一惟精,独见其真也。”可见诊脉时,于脉中求神,亦是不可忽视的要领。历来对脉中之神的认识,有如下几种:

胃气即神:《灵枢·平人绝谷篇》日:“故神者,水谷之精气也。”水谷之精气也,就是胃气。《医原》则曰:“有胃即是有神。”由于许多医家都以缓字论胃气,所以,《三指禅》则日:“缓即为有神。”而孙光裕则论之更详,其曰:“所谓神,滋生胃气之神也。于浮沉迟数之中有一段冲和神气,不疾不徐,虽病无虞,以百病四时皆以胃气为本是也。”所以,有胃气就是脉中有神。脉有力为神:李东垣曰:“脉中有力,即有神也。”自从此说倡行以来,不少医家皆以有力为有神,如龚廷贤、刘河间、吴山甫等等。但也有一些医家持有异议。如《三指禅》驳之日:“岂知有力未必有神,而有神正不定在有力。”有些医家甚至将“脉中有力”的“中”解释为浮中沉之中。如《医学心悟》日:“当于中候求其神气,中候有力则有神矣。”这是说,有力是在一定条件下的有力。并不是凡有力者皆有神。其实,程氏的这段议论,已隐约透出,胃气为神的含义了。就一般情况而论,平人不当以有力为神。对此,李东垣自己也已谈到了,其日:“脉之不病,其神不言当自有也。”只是这段话为一些医家所忽略。若在病脉之中,以有力为有禅,确有一定的参考价值。至数匀齐为有神:陈士铎曾将有神分为三等。其中至数匀齐是首要的标志。其曰:“按指之下,若有条理先后秩然不乱者,此有神之至也;若按指充实而有力者,有神之次也;其余按指而微微鼓动者,亦谓有神。”所以,脉若见结促代止,叁伍不调,甚至见十怪脉都属无神。

总之,脉有神就是有胃气,在疾病状态下,还可以从有力无力,至数匀齐与否中辨察神之衰旺。近人时逸人曾将脉有神概括为:形体柔和,来去从容,来去如一,应指有力四端,并日:“四项同耐见之,方得谓之有神。”可谓要言不烦。

3、根。脉贵有根这一思想,在《难经》时期就已明确地提示了。其曰:“上部无脉,下部有脉,虽困无能为害,夫脉之有根,犹树之有根,枝叶虽枯槁,根本将自生。”故脉之有根与否,是肾中元气盛衰的重要标志。后世认为:脉根有二,一为尺部,二为沉候。如《医宗必读》日:“两尺为肾部,沉候之六脉皆肾也。然两尺之无根与沉取之无根,总之,肾水绝也。”另外,也有一些医家认为男女之根脉应有区别,如《医学人门》谓:“男子以右尺为根,女子以左尺为根。”然而不论怎样区别,仍然是以尺脉为根。

乐白家娱乐loo666,需要指出,临床经常可见,尺脉欲绝之患者,并非根本之败,而仅仅是肾气衰弱,或者邪气为之阻遏等证。近人张琪曾明确指出:“如下焦邪实壅阻之症,多尺脉不见,不能骤然认为无根,迨邪气去则脉自出。在妇科中,亦有寒气内结胞官,而尺部无脉者,寒湿得湿化则脉自出。”

因此,脉根与胃气相比,远不如胃气更重要。《医学准绳六要》即歌臼:“尺中弱甚似无根,脾胃与今脉尚存,大脏色黄犹进食,斯人终不赴幽冥”。当然,若沉候全无,举之浮大在久病重病之人,绝非吉兆,多是正气衰竭的表现。可见,脉根之有无,在脉诊之中仍有重要的意义。

总之,脉贵有胃神根,这三者密不可分,并且以胃气为统帅,胃气存则神与根自然存在,无论脉象怎样变化,只要见到从容和缓,匀齐有力,就是有胃神根。所以,不少医家从实践经验出发,将三者混同而论。如《三指禅》以一缓字统之;《医原》则以圆字统之,其日:“此一圆字,又得胃神根之神髓矣。”缓字已释之于前。然何为圆?《医原》日:“圆则气血通调、精神贯注。”高士宗则与缓连称其日:“圆缓者,脉来应指,至数匀调。“可以说:识得圆缓二字,即得诊家之要诀。